ΣΥΜΜΟΡΦΩΣΗ ΑΣΘΕΝΩΝ

Ο ορισµός της συμμόρφωσης των ασθενών, ο ποσοτικός προσδιορισµός της, καθώς και τα αίτια και τα αποτελέσµατα της µη συμμόρφωσης έχουν αποτελέσει αντικείμενο ερευνών της επιστημονικής κοινότητας για πολλά χρόνια.

Σύµφωνα µε τον Παγκόσμιο Οργανισµό Υγείας (WHO 2003), ως συμμόρφωση των ασθενών στη θεραπευτική αγωγή (patient adherence) προσδιορίζεται ο βαθμός στον οποίο η συμπεριφορά των ασθενών συμβαδίζει με τις αντίστοιχες κάθε φορά ιατρικές συστάσεις. Ειδικότερα, η φαρμακευτική συμμόρφωση συνδέεται άρρηκτα με τη λήψη του σωστού φαρμακευτικού σκευάσματος, την κατάλληλη στιγμή, στην απαιτούμενη δόση και για το χρονικό διάστημα που συστήνει ο εκάστοτε θεράπων ιατρός.

Μολονότι κατά καιρούς έχουν χρησιμοποιηθεί οι   όροι όπως «υπακοή», «προσήλωση» ή ακόμα και «συμφωνία», με στόχο την εξάλειψη επαγωγικών συμπερασμάτων για υποταγή του ασθενούς στις παραγγελίες ιατρού, ο πλέον διαδεδομένος όρος μέχρι σήμερα συνιστά η «συμμόρφωση», η οποία δεν περιορίζεται βέβαια στενά στη συστηνόμενη φαρμακευτική αγωγή, αλλά εμπλέκει και τη διατροφή, την άσκηση, και γενικότερα το ολοκληρωμένο πλαίσιο τρόπου ζωής του ατόμου.

Το γεγονός της μη τήρησης των ιατρικών συστάσεων είχε ήδη αναγνωρισθεί από τον μεγάλο αρχαίο ιατρό Ιπποκράτη, ο οποίος προειδοποιούσε τους θεραπευτές-ιατρούς για την ενδεχόμενη απειθαρχία των ασθενών τους.

Παράγοντες που Διαμορφώνουν την Ελλιπή Συμμόρφωση στη Θεραπεία

Οι παράγοντες που επηρεάζουν τη μειωμένη συμμόρφωση στην αγωγή πρέπει να αναζητηθούν στην σοβούσα οικονομική κρίση τις συνέπιες της οποίας, και παρά τους πανηγυρισμούς της κυβέρνησης, συνεχίζει να υφίσταται μεγάλος αριθμός νοικοκυριών.

Αυτή έχει ως αποτέλεσμα να μην μπορεί μεγάλος αριθμός πολιτών να προμηθευτεί την αναγκαία φαρμακευτική αγωγή. Με λίγα λόγια το κόστος της κρίσης έχει μετακυλιστεί στους ασθενείς όπως επίσης και στις βιομηχανίες φαρμάκου λόγω του τρόπου εφαρμογής του clawback.

Γενικά, το ποσοστό συμμόρφωσης στη µακροχρόνια φαρμακευτική θεραπεία είναι κατά µέσο όρο 50% στις ανεπτυγμένες χώρες, ενώ υπολογίζεται ακόµη πιο χαµηλό στα αναπτυσσόµενα κράτη. Στις ηλικιακές οµάδες άνω των 60 ετών, το ποσοστό συµµόρφωσης ποικίλει από 41% έως 74%, ενώ παράλληλα πολλοί ασθενείς δηλώνουν πως δυσκολεύονται να ακολουθήσουν την προτεινόµενη φαρµακευτική αγωγή. Τα ποσοστά συµµόρφωσης είναι συνήθως χαµηλότερα, όταν η νόσος είναι ασυµπτωµατική ή όταν η θεραπεία έχει ανεπιθύμητες ενέργειες.

Επιπλέον παράγοντες που επηρεάζουν τη συμμόρφωση στην αγωγή περιλαμβάνουν συχνές αλλαγές στις φαρμακευτικές αγωγές, καθώς και γνωστική (π.χ. άνοια) και λειτουργική δυσλειτουργία του ατόμου υπό θεραπεία (π.χ. μειωμένη ικανότητα όρασης).

Γι αυτό η τήρηση ενός θεραπευτικού πλάνου αποτελεί μια συνεχή και δυναμική διαδικασία η οποία επηρεάζεται και από επιμέρους παράγοντες, όπως:

• Κοινωνικο-οικονομικοί παράγοντες (φύλο, κοινωνικό status, οικονομική ευχέρεια, τόπος διαμονής)
• Παράγοντες σχετικοί με τη νόσο (φύση νόσου, σοβαρότητα συμπτωμάτων, προκληθείς βαθμός δυσλειτουργίας, διάρκεια)
• Παράμετροι σχετικοί με τη θεραπεία (ορθή και επαρκής πληροφόρηση, περιπλοκότητα θεραπείας, αμεσότητα επίτευξης επιθυμητών αποτελεσμάτων, πιθανές προηγηθείσες αποτυχίες στην ίδια θεραπεία ή εμφάνιση ανεπιθύμητων ενεργειών)
• Παράγοντες που σχετίζονται με το σύστημα υγείας (σχέση ασθενούς-παρόχου υγείας, προσβασιμότητα, εναλλακτικές)
• Παράγοντες που αφορούν τον ίδιο τον ασθενή (γνώση φύσης νόσου, προσέγγιση θεραπείας, προσδοκίες για τα αποτελέσματα, στάση ζωής)

Η μειωμένη τήρηση της αγωγής όμως εκ μέρους του ασθενούς αυξάνει τις πιθανότητες για εξέλιξη της νόσου, συντείνει στην αποτυχία της θεραπείας, απαιτεί περαιτέρω νοσηλεία και συνεπάγεται εμφάνιση ανεπιθύμητων φαρμακευτικών ενεργειών, το σύνολο των οποίων είναι δυνητικά απειλητικά για τη ζωή.

Η μη συμμόρφωση φαίνεται να επηρεάζει και τα οικονομικά της υγείας καθώς οδηγεί σε επιδείνωση των αποτελεσμάτων της υγείας και αύξηση της χρήσης υπηρεσιών υγείας, με συνέπεια την επαύξηση του κόστους για την υγειονομική περίθαλψη, για παράδειγμα λόγω επείγουσας ιατρικής φροντίδας.

Η Πρόκληση της Συμμόρφωσης

Προφανώς για μας στη ΝΔ υψίστης σημασία ζήτημα αποτελεί η πολιτική πρόληψης, έτσι ώστε ο πολίτης να μην γίνεται ασθενής. Πρέπει όμως ταυτόχρονα να υπάρχει και πολιτική αντιμετώπισης για τους ασθενείς.

Χρειάζεται γι’ αυτό η χάραξη εθνικής στρατηγικής ειδικά στον κλάδο του φαρμάκου, με εξορθολογισμό της φαρμακευτικής δαπάνης και στόχο τη διαμόρφωση βιώσιμων συνθηκών λειτουργίας των παρόχων υγείας μέσω της σταδιακής μείωσης του claw back.

Η Πολιτεία έχει βέβαια την υποχρέωση να διασφαλίζει την πρόσβαση των πολιτών σε κάθε απαραίτητη φαρμακευτική θεραπεία, με προσιτό κόστος είτε πρόκειται για πρωτότυπο είτε για γενόσημο.

Ο ΕΟΠΥΥ επιπλέον έχει την υποχρέωση της αξιοποίησης της δύναμης του ως «μονοψωνίου», ώστε εντός διαφανούς πλαισίου διαδικασιών να διαπραγματεύεται και να επιτυγχάνει τις βέλτιστες δυνατές τιμές ασφαλιστικής αποζημίωσης και το μικρότερο κόστος για τον ασθενή.

Είναι επίσης κάτι παραπάνω από απαραίτητη, η εφαρμογή του ΗΤΑ για την καλύτερη διαπραγμάτευση τιμών αλλά και για την πληρέστερη κατανόηση των επιπτώσεων της τεχνολογίας του φαρμάκου στο πλαίσιο της πραγματικής ζωής  των ασθενών ώστε να αίρονται τυχόν εμπόδια συμμόρφωσης με την τρέχουσα θεραπεία.

Δεν έχουν προωθηθεί επαρκώς, διότι ειδικά η κυβέρνηση ΣΥΡΙΖΑΝΕΛ δεν αναλαμβάνει την ευθύνη επιλογών ορθολογικής κατανομής των πόρων και τη λειτουργία ελεγκτικών μηχανισμών.

Υπάρχει επίσης ανάγκη για ανάπτυξη ολοκληρωμένων συνεκτικών πολιτικών για τη διαχείριση των χρόνιων νοσημάτων με έμφαση όπως είπα στην πρόληψη ώστε να εξοικονομούνται πολύτιμοι πόροι και να μειώνεται το κόστος για τον ασθενή.

Η εποικοδομητική, εξατομικευμένη θεραπευτική εκπαίδευση και επιμόρφωση του ασθενή πάνω στην ασθένεια του, δύναται να συμβάλει   στο πρόβλημα.

Η δημιουργία προγραμμάτων συμμόρφωσης δεν οδηγεί μόνο σε απλή μεταφορά γνώσης από την πλευρά των  ιατρών και των νοσηλευτών, αλλά και σε δημιουργία κινήτρων, λαμβάνοντας υπ’ όψιν τα συναισθήματα, τις προσδοκίες και τις πεποιθήσεις του ασθενή.

Η προώθηση της ενεργούς συμμετοχής του ασθενή στη διαδικασία περίθαλψής του, ενδυναμώνει τη σχέση εμπιστοσύνης μεταξύ των δύο μερών και αναπτύσσει μια πραγματική, μοναδική σχέση μεταξύ ασθενή και παρόχου υγείας που υποστηρίζει την πιστότητα στην αγωγή.

Προκειμένου να επιτευχθεί κάτι τέτοιο, ο ιατρός χρειάζεται να αφιερώνει χρόνο σε κάθε ασθενή ξεχωριστά, με σκοπό να διερευνήσει, αρχικά και με διακριτικότητα, τι γνωρίζει ο ασθενής σχετικά με την πάθηση και τη θεραπεία του, καθώς οι ασθενείς συχνά, είτε δεν γνωρίζουν πράγματι όλα τα δεδομένα της πάθησης τους, είτε αρνούνται, υποσυνείδητα ή συνειδητά, ότι υφίσταται πρόβλημα υγείας.

Στο σημείο αυτό ο ιατρός θα πρέπει να εξηγήσει στον ασθενή χρησιμοποιώντας λιτό λεξιλόγιο, ώστε να απαλύνει όσο γίνεται την κατάσταση και να μεταδώσει μια καλή γνώση της πάθησης του, αλλά και της πιθανής εξέλιξής της.

Στη συνέχεια πρέπει να επιχειρηθεί η επεξήγηση της συνταγής και του ρόλου του κάθε φαρμάκου στην αγωγή, εκπαιδεύοντας τον ασθενή στην ορθή χορήγηση τους και ενημερώνοντάς τον για τις τυχόν ανεπιθύμητες ενέργειες και τον τρόπο αποφυγής τους ή αντιμετώπισής τους.

Επίσης ιδιαίτερης σημασίας είναι οι συμβουλές για τυχόν αναγκαίες αλλαγές συνηθειών ζωής και διατροφής, καθώς και η ενημέρωση για τους κινδύνους σε περίπτωση μη τήρησης του προτεινόμενου φαρμακευτικού σχήματος.

Συνεπώς, ο ιατρός διαδραματίζει σπουδαίο ενεργό ρόλο στην επικοινωνία του με τον ασθενή. Ο διάλογος, η προσεκτική ακρόαση και οι ερωτήσεις ανοικτού τύπου, είναι πολύ σημαντικά βήματα για τη συμμόρφωση στη θεραπεία.

Η στιγμή της επανεξέτασης συνιστά μια καλή ευκαιρία διερεύνησης της εκτίμησης του ασθενή για την εξέλιξη και το αποτέλεσμα της θεραπείας του και κατ’ επέκταση τη συμμόρφωσή του στην προτεινόμενη θεραπεία.

Αν για παράδειγμα κατά τη συζήτηση ο ασθενής παραπονεθεί για τη δυσκολία του να πάρει συγκεκριμένο φάρμακο, θα πρέπει να εξεταστούν οι λόγοι για την εν λόγω δυσκολία και να δοθεί άμεση λύση από τον γιατρό του (π.χ. αλλαγή της μορφής χορήγησης).

Η επίδραση στο ταξίδι του ασθενούς απαιτεί από τους οργανισμούς να σχεδιάζουν λύσεις που περιστρέφονται γύρω από τον ασθενή, με σκοπό να επηρεάσουν θετικά τη ζωή τους μέσα από πολιτικές και λύσεις που έχουν ως κέντρο τον άνθρωπο και στοχεύουν στην βελτίωση των πολιτικών αποφάσεων αλλά και κατ’ επέκταση των οικονομικών της υγείας.